A mi familia:

Llegará el momento en que ya no pueda tomar las mejores decisiones sobre mi propia seguridad y la de otras personas. Por lo tanto, y para ayudar a mi familia a tomar las decisiones necesarias, esta declaración es una expresión de mis deseos y de mis disposiciones mientras todavía soy capaz de tomar estas decisiones.

He discutido con mi familia mi deseo de continuar conduciendo hasta tanto pueda hacerlo con seguridad.

Cuando para mí ya no sea razonable continuar conduciendo, yo, ____________________, (nombre de la persona) deseo que me informen que ya no puedo seguir haciéndolo.

Confío en que mi familia tomará las medidas necesarias para prohibirme conducir de modo de garantizar mi seguridad y la seguridad de otras personas, a la vez de proteger mi dignidad.

Firma  _____________________________________________ Fecha ______________

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