El financiamiento médico de terceros (TPMF) y los daños fantasma han dado forma cada vez más al costo y la imprevisibilidad de las reclamaciones de responsabilidad. Si bien los conceptos no se comprenden ampliamente fuera de los círculos legales y de reclamos, contribuyen a acuerdos más altos, resultados de reclamos más volátiles y presión sobre los costos de los seguros.
Al igual que la financiación de litigios de terceros, TPMF permite a los inversores externos participar financieramente en reclamaciones de responsabilidad mediante la financiación de tratamientos médicos vinculados a litigios, lo que a menudo resulta en daños fantasmas, cargos médicos inflados que aumentan materialmente el valor de las reclamaciones.
TPMF como parte del abuso del sistema legal
Cuando se aprovecha indebidamente para estos fines, TPMF es un aspecto del abuso del sistema legal, donde los abogados litigantes utilizan estrategias engañosas para impulsar las demandas hacia resultados más grandes e impredecibles que pueden no reflejar las lesiones reales involucradas.
EL abuso del sistema legal ha contribuido a un fuerte aumento de los grandes veredictos y acuerdos en los últimos años, lo que ha aumentado la gravedad general de las reclamaciones a un ritmo mucho más rápido que la inflación económica general.
Cómo funciona TPMF
Un escenario típico de TPMF se desarrolla cuando una parte lesionada contrata a un abogado que lo dirige a un proveedor médico favorito, en lugar de proveedores dentro de la red. El proveedor ofrece tratamiento a cambio de un gravamen sobre las ganancias del caso, aplazando el pago hasta la resolución de la demanda.
El proveedor a menudo factura a tarifas mucho más altas que el seguro convencional o Medicare, a veces ofreciendo tratamientos cuestionables o excesivos que inflan los gastos médicos. Luego, el proveedor puede vender el gravamen a un financiador externo con un descuento sobre el monto facturado, que sigue siendo más alto que el seguro de salud tradicional. El financiador es libre de cobrar el monto total de esas facturas de cualquier acuerdo o veredicto, asegurando su beneficio del caso de la parte lesionada.
Comprender los daños fantasma
Volviendo al litigio, el abogado de la parte lesionada a menudo puede usar las facturas médicas infladas como evidencia de daños para aumentar el valor del reclamo. Estos daños fantasmas pueden generar acuerdos materialmente más altos y premios del jurado.
Los daños fantasma representan la diferencia entre lo que normalmente costarían los servicios médicos en ausencia de litigio y lo que se factura cuando se trata de una demanda. Incluso si al proveedor ya se le ha pagado menos, la cifra total facturada aún se puede presentar como daños.
Un ejemplo hipotético: lesiones corporales de auto
Considere un vehículo propiedad de una empresa que choca con un automóvil de pasajeros. El otro conductor sufre una lesión en el hombro que requiere una ambulancia, imágenes, fisioterapia y atención de seguimiento.
Ese tratamiento generalmente podría costar $10,000 a través de Medicare o seguro médico. Y esos gastos médicos generalmente respaldarían un rango de liquidación predecible.
En cambio, la parte lesionada contrata a un abogado que envía a la parte lesionada a un proveedor que $25,000 factura pero acepta que se le pague solo a través de un gravamen sobre el reclamo. El proveedor vende el gravamen a un financiador por $20,000. A partir de ahí, el caso se enmarca en el $25,000 en gastos médicos.
La lesión no cambió, pero el reclamo ahora parece mucho más grave, lo que aumenta la presión del acuerdo y el riesgo de un veredicto más alto. Los daños fantasmas conducen a resultados financieros reales.
Es importante destacar que los daños fantasma no necesariamente benefician a las personas lesionadas. En muchos casos, una parte significativa de la recuperación inflada fluye hacia abogados y financiadores, mientras que las empresas y las aseguradoras absorben el costo adicional.
El impacto en los gestores de riesgos
Esta tendencia se ha acelerado en los últimos años, particularmente en reclamos de automóviles y responsabilidad civil general donde las facturas médicas influyen fuertemente en la valoración y el impulso:
- Mayor gravedad de las reclamaciones impulsada por gastos médicos inflados
- Mayor volatilidad, incluso entre accidentes rutinarios
- Mayor presión sobre los precios de los seguros y el costo total del riesgo
Comprender estas dinámicas es un primer paso importante para anticipar el comportamiento de los reclamos, desarrollar respuestas estratégicas de litigio y gestionar el riesgo en el entorno legal actual.
Esfuerzos de reforma del TPMF
Algunos estados están abordando la captura de proveedores médicos y los daños fantasmas restringiendo la evidencia médica en los tribunales y vinculando los costos recuperables a pagos reales o puntos de referencia como las tarifas de Medicare. Esto ayuda a garantizar resultados legales que reflejen pérdidas reales y nivelen el campo de juego para los acusados en el sistema de responsabilidad civil.
Por qué es importante el financiamiento médico de terceros
El financiamiento médico de terceros puede permitir facturas médicas infladas, lo que afecta en gran medida los costos y resultados de los reclamos. Las empresas deben ser conscientes de su influencia para comprender el aumento de los gastos y los cambios en los resultados de las reclamaciones. Las empresas deben continuar apoyando los esfuerzos para reformar estas prácticas que distorsionan el valor de las reclamaciones de responsabilidad y aumentan los costos de los seguros.
